„Chirurgia piersi” – przełomowa monografia polskich ekspertów

W 2024 roku nakładem Wydawnictwa Lekarskiego PZWL ukazała się książka „Chirurgia piersi” pod redakcją prof. dr hab. n. med. Henryka Witmanowskiego i dr. n. med. Marka Budnera. To pierwsza w języku polskim, a jednocześnie unikatowa w skali światowej monografia poświęcona chirurgii piersi, obejmująca wszystkie kluczowe zagadnienia – od diagnostyki i leczenia farmakologicznego, przez techniki operacyjne, aż po opiekę pooperacyjną i rehabilitację.

o kulisach powstawania tej wyjątkowej monografii, o wyzwaniach współczesnej chirurgii piersi oraz o kierunkach rozwoju tej dziedziny rozmawiamy z jednym z jej redaktorów.

Dorota Habel: 

- Co było impulsem do napisania książki? Do kogo przede wszystkim jest skierowana?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:
 
- Impulsem do napisania książki było spotkanie w czasie warsztatów onkologicznych odbywających się cyklicznie w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu z doktorem Markiem Budnerem, ordynatorem Breast Unit-u (Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Raka Piersi) w Bad Saarow w Niemczech i dyskusja na temat poprawy systemu opieki nad pacjentkami z nowotworami piersi.
Wtedy zapadła decyzja o wspólnym zredagowaniu książki-poradnika dla osób zajmujących się problematyką chorób piersi. W warsztatach tych po raz kolejny uczestniczyliśmy jako wykładowcy. Ze względu na miejsce pracy doktora Budnera, w dodatkowym rozdziale podręcznika, przedstawiono dla porównania z polskim system opieki onkologicznej w Niemczech. Brak odpowiedniego kompleksowego źródła wiedzy dotyczącego chirurgii piersi w języku polskim dla chirurgów plastyków, chirurgów onkologicznych i onkologów był dodatkową motywacją do zredagowania podręcznika.

Podręcznik jest kontynuacją tematu chirurgii piersi, podjętego w pierwszym, wydanym w języku polskim, podręczniku pt. „Chirurgia plastyczna”, napisanym pod moją redakcją i wydanym przez PZWL w roku 2019, w czasie kiedy byłem kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Plastycznej w CM UMK w Bydgoszczy. W chwili obecnej jestem w trakcie redagowania podręcznika o roboczym tytule „Chirurgia po utracie znacznej masy ciała” oraz „Medycyna estetyczna”; w obydwu tych podręcznikach znaczącą część stanowić będzie problematyka chirurgii plastycznej i estetycznej piersi.
W mojej praktyce chirurgicznej, w czasie wykonywania innych zabiegów chirurgicznych, rozmawiałem z pacjentkami leczonymi onkologicznie z powodu nowotworu piersi, które skarżyły się na brak uzyskania wyczerpujących informacji na temat swojej choroby ze strony lekarzy leczących. Generalnie na temat przebiegu leczenia, chemioterapii, żywienia czy profilaktyki pacjentki dowiadywały
się najczęściej od „towarzyszek niedoli” już leczonych lub po zakończonym leczeniu. Stworzenie podręcznika nie tylko dla lekarzy, ale przydatnego także dla pacjentek było również ważnym impulsem. Podręcznik obejmuje także szeroki zakres chirurgii plastycznej i estetycznej piersi, ta część skierowana jest więc przede wszystkim do chirurgów plastyków.

Dorota Habel: 
-Jak doświadczenia autorów z sal operacyjnych wpłynęły na zawartość podręcznika?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- Treść podręcznika to prawie wyłącznie własne doświadczenia Autorów z ciekawymi odnośnikami („tips and tricks”) w postaci rekomendacji typu: „najlepiej zrób to w ten sposób”, „unikaj preparowania tej okolicy” lub „zastosuj taką technikę lub szew” itp. Dobór współautorów odbył się według klucza, kto ma największe doświadczenie w wykonywaniu danych procedur. W podręczniku przedstawiono „krok po kroku” najpopularniejsze techniki operacyjne, tak aby wprawny chirurg był w stanie wykonać zabieg, opierając się wyłącznie na podstawie przedstawionej w rozdziale techni-
ki. Niektóre rozdziały dotyczą tego samego zabiegu, ale wykonywanego w innym ośrodku, a więc często innej zmodyfikowanej techniki własnej, co jest ich dodatkową zaletą. Z perspektywy czasu stwierdzamy, że największą satysfakcję sprawiają Autorom komentarze typu: „najlepiej zredagowany temat w dostępnej literaturze”, „po przeczytaniu rozdziału zmieniłem swoją technikę” itp.

Dorota Habel: 
- Jak polska chirurgia piersi wypada na tle światowych standardów? Jakie zabiegi związane z chirurgią piersi wykonuje się najczęściej? 
Jakie są największe wyzwania, z którymi mierzą się chirurdzy piersi w Polsce?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- Chirurgia piersi w wielu ośrodkach w Polsce, dzięki działaniu takich specjalistów jak dr Marek Budner, pionier chirurgii rekonstrukcyjnej w Polsce i nauczyciel wielu polskich i niemieckich chirurgów onkologicznych, nie odbiega daleko od światowych standardów.
Zabiegi mikrochirurgicznych rekonstrukcji piersi (np. DIEP) oraz mikrochirurgicznych rekonstrukcji dróg limfatycznych wykonywane są już w kilku ośrodkach w Polsce (Słupsk, Bielsko-Biała, Gliwice, Katowice, Łódź). Ostatnio do tego zaszczytnego grona dołączyły: Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu (pierwszy DIEP na Dolnym Śląsku), Breast Unitw Szpitalu HCP w Poznaniu (pierwszy DIEP w Wielkopolsce) oraz Breast Unity w Krakowie i Białymstoku.

Największym problemem jest mentalność i obawa „czy damy radę”. Problemem jest też zdobycie sprzętu do mikrochirurgii (mikroskopy, lupy, narzędzia, szw y). Niestety, ciągle przeszkodą są niedobory sprzętowe, czas trwania i koszty zabiegu; pierwszy DIEP w Poznaniu trwał 11 godzin. Doświadczone ośrodki wykonują ten zabieg w czasie 4–6 godzin, co znacznie zmniejsza koszty i zaangażowanie personelu. Trudno skompletować 2 zespoły operacyjne, zaangażowane kilkanaście godzin w wykonanie zabiegu. Zabiegi w związku z tym najczęściej muszą być wykonywane w soboty lub kosztem czasu dla standardowych procedur.

Brak także w Polsce programów szkoleniowych dla chirurgów piersi; zdobywają oni doświadczenie w ośrodkach zagranicznych, ponosząc olbrzymie koszty szkolenia z własnych środków, stąd czasami istnieje naturalna, lecz nie uzasadniona i szkodliwa niechęć dzielenia się wiedzą i umiejętnościami z innymi osobami.

Dorota Habel: 

- Czy wciąż istnieją mity związane z chirurgią piersi, które utrudniają leczenie lub zniechęcają pacjentki do operacji?  Czy widzi Pan potrzebę większej edukacji publicznej w zakresie profilaktyki chorób piersi?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- W dalszym ciągu istnieją mity związane z chirurgią piersi; wynikają one z braku wiedzy zarówno leczących, jak i leczonych. Mity dotyczą diagnostyki,profilaktyki i leczenia. Pacjentki trafiające do lekarza pierwszego kontaktu, ginekologa czy radiologa wykonującego badania obrazowe, rzadko pytane są o obciążenia dziedziczne, zwykle pytane są o raka piersi, a przecież za raka jajnika, otrzewnej, trzustki i prostaty odpowiada ten sam gen. Brak nowotworów u rodziców i dziadków nie wyklucza obciążenia dziedzicznego nowotworem (aby wykluczyć należy ich zbadać).

Badania genetyczne powinny być moim zdaniem wykonywane u każdej pacjentki z nowotworem piersi! Tym bardziej, że polski NFZ finansuje wykonanie badania genetycznego i porady genetycznej u każdej chorej na raka piersi. Wiedza o obciążeniach genetycznych jest ważna nie tylko dla chorej (z uwagi na refundowany w Polsce dostęp do celowanych terapii lekowych i zabiegów zmniejszających ryzyko zachorowania na nowotwory), ale też dla jej rodziny, z uwagi na możliwość udziału w programach profilaktycznych dla rodzin obciążo -
nych mutacjami, zwiększającymi ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe.

Kolejny mit dotyczy tzw. mastektomii profilaktycznej; nie jest to profilaktyka choroby nowotworowej, ale wyłącznie procedura zmniejszająca ryzyko jej wystąpienia. Efektywność zabiegu
zależy w dużej mierze od doświadczenia operatora, a i tak pozostaje po zabiegu od kilku do kilkunastu procent tkanki, w której może rozwinąć się nowotwór. Obawa pacjentek przed utratą włosów jest często przyczyną niechęci do poddania się chemioterapii. Niestety, nie wszystkie ośrodki zaopatrzone ą w tzw. onko-czepki, rękawice lub buty hłodzące, które poprzez zmniejszenie
przepływu obwodowego, minimalizują ryzyko utraty włosów i późniejszych obwodowych zaburzeń neurologicznych. Pacjentki powinny mieć dostęp do tego typu informacji i mieć możliwość wyboru takiego ośrodka, który zabezpiecza tego typu pomoc.

Kolejny mit dotyczy żywienia: pacjentki onkologiczne „powinny się dobrze odżywiać”, nie jest to tożsame z dobrym odżywianiem osoby zdrowej; czasami brak niestety wiarygodnych i precyzyjnych informacji na temat właściwego odżywiania w czasie terapii, a pacjentki onkologiczne wymagają przecież zupełnie innej diety. 

Wiele nieporozumień dotyczy medycyny komplementarnej i alter-natywnej. A przecież dysponujemy wiarygodnymi badaniami i nawet stroną internetową z danymi, które rozwiewają mity o skuteczności alternatywnych terapii. (https://www.ligawalkizrakiem.pl/pl/rak-niekonwencjonalnie)

Dorota Habel: 

- Jak pandemia wpłynęła na diagnostykę i leczenie chorób piersi?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- W czasie pandemii w Europie wykonano ponad 100 mln badań diagnostycznych piersi mniej niż przed COVID-19 (m.in. strach przed COVID, ograniczona zasobność personelu), co skutkowało późniejszym zgłaszaniem się do lekarza i wykrywaniem nowotworów w wyższym stopniu zaawansowania; zmniejszyła się także liczba nowotworów wykrywanych we wcześniejszym stadium (JAMA 2022). Wykonywano zamiast operacji związanych z konieczną hospitalizacją, wcześniejszą chemio- lub hormonoterapię. Zmniejszyła się także liczba operacji oszczędzających (BCT). Pojawiło się także więcej powikłań związanych z COVID-19, np. jałowych ropni piersi. Zwiększyła się też niestety śmiertelność, czego doświadczamy do chwili obecnej.

Dorota Habel: 

Rekonstrukcja piersi po mastektomii – czy jest w Polsce dostępna dla każdej pacjentki, czy wciąż bywa „luksusem”?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- Rekonstrukcja jest dostępna dla każdej pacjentki, a dodatkowo na liście zabiegów refundowanych znalazły się także symetryzacje (dopasowanie drugiej piersi, ale nie ze względów estetycznych) nie tylko dla pacjentek obciążonych genetycznie. Zauważalny jest wyraźny trend odchodzenia od zabiegów rekonstrukcyjnych na rzecz zabiegów oszczędzających oraz zwiększenie liczby rekonstrukcji (u wybranych pacjentek) tkankami własnymi.

Posiadamy przekonujące dane pochodzące z badań naukowych wskazujących, że leczenie oszczędzające gwarantuje lepsze wyniki onkologiczne niż zabiegi ablacyjne, a jednocześnie lepszą jakość życia i mniej powikłań. Niestety leczenie ablacyjne jest w Polsce nadużywane, pomimo że wytyczne np. EUSOMA jako obowiązkowy wskaźnik niezbędny do pomyślnej certyfikacji ośrodka senologicznego wskazuje uzyskanie odsetka zabiegów oszczędzających nie mniejszego niż 85 proc. u chorych na inwazyjnego raka piersi o rozmiarze do 3 cm. Natomiast jako odsetek docelowy EUSOMA wskazuje 95 proc. zabiegów oszczędzających u pacjentek z guzami spełniającymi to kryterium wielkości!

Dorota Habel: 
- Co pacjentki powinny wiedzieć o zabiegach z zakresu chirurgii piersi, zanim trafią na salę operacyjną?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:
- Pacjentki przed zabiegiem powinny otrzymać wyczerpujące i wiarygodne informacje na temat całego przebiegu procesu leczenia od lekarza leczącego, a nie z innych źródeł. Internet, strony dedykowane określonej chorobie, strony towarzystw wsparcia pacjentek z chorobą nowotworową, róże fora dyskusyjne nie mogą być podstawowym źródłem wiedzy, mogą być jedynie cennym uzupełnieniem, o ile forum jest moderowane przez specjalistów. Zdarza się niestety, że w „pacjenckich” forach internetowych zawarte są niesprawdzone i mało wiarygodne dane. Dostępne są też poradniki zredagowane w sposób zrozumiały dla pacjentek, a zawierające zrecenzowane przez fachowców wiarygodne i przydatne wiadomości.

Dorota Habel: 
- W książce pojawiają się zarówno zagadnienia medyczne, jak i szerszy kontekst związany z rehabilitacją i aspektami psychologicznymi dlaczego to połączenie było według
Pana Profesora ważne?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- Choroba nowotworowa to choroba ducha i ciała i to nie tylko pacjentki,; razem z pacjentką choruje cała jej rodzina. Zarówno pacjentka, jak i jej bliscy potrzebują dużego wsparcia psychologicznego, dlatego tak duża część podręcznika poświęcona została temu zagadnieniu. Pacjentka onkologiczna wymaga odpowiedniego przygotowania przed chemioterapią, przed zabiegiem (rehabilitacja przedoperacyjna w czasie od rozpoznania do podjęcia leczenia) i po zabiegu. Temu zagadnieniu poświęcono również znaczną część ostatniego rozdziału. 
Dużą część poświęcono także uprawnieniom pacjentek onkologicznych do świadczeń ze strony ZUS, ponieważ wielu lekarzy nie ma wiedzy na temat tych świadczeń, a one w znacz-
nym stopniu ułatwiają później normalne funkcjonowanie (zasiłki, grupa inwalidzka, bezpłatna strefa parkowania itp.).

Dorota Habel: 
-  W jakim kierunku, Pana zdaniem, będzie rozwijać się chirurgia piersi w najbliższych latach?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- Ogromny postęp diagnostyczny w onkologii, celowane leczenie farmakologiczne i lepsza profilaktyka być może znacznie ograniczą konieczność wykonywania rozległych oszpecających zabiegów chirurgicznych. Prawdopodobny kierunek to zmniejszenie liczby zabiegów rekonstrukcyjnych na rzecz zabiegów oszczędzających, uzupełnionych rekonstrukcjami z tkanek własnych. 

Popularyzacja badań genetycznych skutkować będzie zwiększoną liczbą zabiegów tzw. profilaktycznych (a tak naprawdę jedynie zmniejszających ryzyko zachorowania na nowotwór), którymi zajmą się chirurdzy, w tym także plastycy. Możliwe, że w operacjach zmniejszających ryzyko zachorowania na raka piersi popularne staną się małoinwazyjne metody endoskopowe. Zwiększona liczba pacjentek po znacznej utracie wagi ciała po zabiegach bariatrycznych i leczeniu farmakologicznym wymagać będzie z kolei zabiegów chirurgii estetycznej. Obecnie, obok dużych ośrodków klinicznych, pojawiło się wielu młodych, przebojowych, otwartych chirurgów w mniejszych ośrodkach (m.in. Słupsk, Kielce, Częstochowa, Bielsko-Biała), którzy są gwarancją dalszego, dynamicznego rozwoju chirurgii piersi i którzy chętnie dzielą się z innymi lekarzami posiadanymi umiejętnościami. Służą temu także coraz liczniejsze cykliczne i tematyczne warsztaty i kursy.

Dorota Habel: 
- Który moment w Pana pracy jako chirurga był najbardziej przełomowy?

Prof. dr hab. med. Henryk Witmanowski:

- Moja droga chirurgiczna jest dosyć skomplikowana. Specjalizację i pierwszy stopień chirurgii zdobyłem na oddziale kardiochirurgii, drugi stopień na oddziale chirurgii ogólnej i endokrynologicznej. Następnie kilka lat pracowałem na oddziale chirurgii transplantologicznej.

Doświadczenia chirurgicznego nabierałem nie tylko w Polsce, ale również podczas wieloletnich pobytów w Japonii i Niemczech. Przełomem jednak było rozpoczęcie specjalizacji z chirurgii plastycznej w Klinice Chirurgii Plastycznej w Łodzi i kierowanie Kliniką Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej w Bydgoszczy. W tej specjalizacji realizuję się najlepiej i nie wyobrażam sobie innej pracy.

Dorota Habel: 
 - Dziękuję za rozmowę